Кинезитерапия и физиотерапия след срязване на мускулни сухожилия при фигуристи


(Истински случай)

Фигурното пързаляне е един от най-популярните зимни спортове. Съчетанието на състезателен характер и красота на изпълнение го прави наистина да бъде един от най-предпочитаните спортове. Големи са изискванията към състезателите по отношение на физическата и психологическата подготовка. При тези състезатели има огромно натоварвне на долните, горните крайници (в частност раменния пояс) и гръбначния стълб. Характерно за всички кънки спортове е честият травматизъм на долните крайници. Едни от най-популярните увреди са мекотъканните (инсерционити, преразтежения, руптури на сухожилия и мускули, руптури на капсуло-лигаментарния апарат и т.н.), дисторзия и луксации на ставите на крайниците, фрактури и кожни проблеми (екзостози) на ходилата.Спортна травма

За пълноценно възстановяване и степента на регенерация на засегнатите структури, имат огромно значение наличието на предишни патологии, както и давността на практикуване на съответния спорт. По принцип при спортистите регенеративните процеси са на много по-високо ниво от колкото при хората които не се занимават със спорт. От друга страна натоварванията водят до някои промени в опорно-двигателния апарат, структурата на меките тъкани и кардио-респираторната система. Честите микротравми (водят до дегенеративни изменения на тъканта), пренатоварването и злоупотребата със забранени средства крият огромен риск за здравословното състояние на състезателите.

За възстановяване на една травма, имат значение много фактори. При изготвяне на стратегия за лечение, трябва да се имат в предвид:

наличието на придружаващи и предишни заболявания – трябва да се направи правилен избор към подхода и средствата за бързо, и пълноценно възстановяване, да се познават добре показанията и противопоказанията (относителни и абсолютни) при прилагане на лечебните средствата.

наличието на болков фактор – от какъв характер е болката (остра или хронична);

наличие на усложнения – от самата травма или след оперативна интервенция;

психологически фактори – уплаха от самата травма и неяснота относно времето за възстановяване, и завръщане в състезателна обстановка.

Всяка една травма оказва негативно биопсихологично влияние върху спортиста. Този факт се базира веднъж от съпровождащите последната (увреждане на различни структури, болка, временно или трайно инвалидизиране и т.н.), както и от психичните промени настъпващи след получаването ѝ (уплаха, отчаяние, неувереност относно завръщането в спорта на съответното ниво и т.н.).

За качеството на възстановяване на дадена травма е необходимо, спортният физиотерапевт да познава специфичните травми за съответния вид спорт, както и да обменя опит с други колеги от различни спортни среди (Sports Injury Management, 1995).

В литературата са познати и много добре описани различните видове увреди, клинични картини, методи на диагностика, лечение (оперативно или консервативно), физикална терапия и периоди на завръщане на спортиста в тренировъчна и състезателна обстановка. Общите тенденции са по-ранното завръщане на състезателите в спортния им живот. От тази гледна точка трябва да се направи подробен анализ на позитивните и негативните страни в тази насока. Разбира се хората които се занимават (практикуват) със спорт на високо равнище, имат способността да възстановяват по-бързо, но от друга страна съществува риск от ретравматизъм който произлиза от измененията в ставите, мускулите, сухожилията, лигаментите и т.н.

Сухожилията свързват скелетната мускулатура с костта. Те са изградени от компактно – симетрична съединителна тъкан, съставена от плътно прилепнали еднопосочни колагенови снопчета. В сухожилията, колагеновите фибри са разположени паралелно. Това дава възможност на сухожилието да се противопоставя на силно тензионно натоварване действащо в една посока, когато мускулът се контрахира. За разлика от строежа на лигаментите, сухожилията съдържат по-малко еластин. Това е така, защото ставните връзки в двата си края са прикачени за кост, а тендона в единия си край е прикрепен за мускул, който е еластичен (Sports Injury Management, 1995).

Скъсване на сухожилиеПрекъсването на сухожилието води да мигновено отдръпване на централния му край в проксимална посока. Величината на отдръпването зависи от тоталната мускулна контрактилност, от наличието на задържащи сухожилието структури, напрежението на мускула в момента на травмата и от броя и силата на опитите, които болния е правил, за да възпроизведе загубената функция. Травмиране на сухожилието води до увреждане на кръвооросяването му. В резултат двата края търпят дегенеративни промени. При извън влагалищни увреди краят на централния отрязък бързо хипертрофира и образува т. нар. тендом. Дисталният отрязък най-често хипотрофира. Вътре във влагалищата сухожилните краища остават обикновено свободно подвижни до 1-1 ½ месеца след травмата.

Лечението за възстановяване на сухожилните увреди обикновено е оперативно. В хирургическата практика се прилагат три основни начина на възстановяване: сухожилен шев, сухожилна пластика и мускулна транспозиция.

Зарастването на зашитите краища се осъществява благодарение на срастването им с околните тъкани, откъдето идват захранващите съдове. За да преживее сухожилната присадка трябва да се реваскулазира. Това става от артериална мрежа, която навлиза в трансплантанта от околността по пътя на пролифириращи съединителнотъканни влакна. И така при възстановяване на сухожилията срастванията с околните тъкани е неизбежна. Сухожилните краища зарастват посредством междинен ръбец. Спойката се образува от съединителна тъкан, а не от истински колагенови сухожилни влакна. Присадката търпи частична некроза, докато се захрани и врасне между краищата на възстановения мускул. Зашитите сухожилни краища зарастват три седмици. В следващите 2-3 седмици спойката е все още неукрепнала, междинния ръбец няма достатъчна плътност и може да се разтегне. Динамичните промени продължават още няколко месеца и заглъхват около 5- 6 месец от операцията (Рехабилитация при увреда на ръката, Матев. И., Банков. Д).

Физикалната терапия при срязвания на сухожилия е добре позната. Методиката на лечение се определя от тежестта и локализацията на травмата, оперативния метод който е използван за зашиване краищата на срязаните сухожилия и синхрона между хирург – физиотерапевт. Последната връзка е от значение, защото се получава много точна информация за състоянието на сухожилната тъкан. Това дава възможност за определянето на точният подход за по-бързо възстановяване (излизане от стандартната схема за периодизацията при лечение и възстановяване на сухожилни срязвания) и завръщане в спорта.

Мускулус перонеус лонгус ет бревис са мускули които са разположени по латералната страна на подбедрицата. При неустойчивост (слабост) се намалява еверзията на ходилото и плантарната флексия в глезенната става. Ходилото има тенденция да стои във варусна позиция, а палецът издигнат на горе. Латералната стабилност е силно намалена (Muscles Testing And Function, 1993).

Познавайки добре строежа, физиологията на сухожилната тъкан, анатомията и функциите на засегнатите мускули, ни дава възможност за предварителна постройка на лечебният (възстановителен) план.

Насочих се към разглеждането на този случай, защото е казусен и интерес. Елитен спортист получава контузия в момент на спортен възход в неговата кариера и си поставя въпроса: “какво ще стане с мен от тук, нататък…?”

Методи на изследване

За да се направи точна преценка за бъдещето рехабилитационно лечение, се използват следните методи на изследвания:

1) Преглед на състезателния картон (досие) – годишни функционални изследвания, заверки, минали заболявания, забрани и т.н.

2) Оценяване психофизическо състояние на пациентката – провежда се първично интервю (ПИ). ПИ се прави на всеки пациент който постъпва за лечение или консултация. Преди да бъде направено самото интервю е необходимо и много важно на пациента да се обясни:

– целите на изследването (преглед)

– продължителността на прегледа

– как е структуриран

– с какви уреди или апарати ще се извършат (пример-тестове и др.)

Това помага на пациента да се отпусне и да сподели необходимата информация.

3) Анамнеза – чрез нея се събират данни за заболяването, наличието на минали заболявания и др.

4) Оглед – на лице беше изразена мускулна хипотрофия на подбедрицата и по-малка на бедрената мускулатура. Срязаните сухожилия са на 2 см над латералния малеол. Шевът беше леко отточен и зачервен, но финно направен. Незначителен отток в областта на двата малеола.

5) Палпация – белегът беше твърд, на лице имаше срастване с подлежащите тъкани и хипотонус на подбедрената мускулатура. Болки при палпцията нямаше. Нямаше добра сетивност под белега (в следствие прекъсване на нервни влакна от оперативния разрез).

6) Оценка на болката (интензивност и характер) – използвахме 10 степенна аналогова скала за интензивност,

7) Сантиметрия – хипотрофия на подбедрена мускулатура (2 см.) и бедрена (0,5 см.). Отток 1,5 в глезенна става.

8) Ъглометрия – контрактура в глезенна става (активна плантарна флексия: 30°, активна дорзална флексия с дефицит от 30° т. е. ходилото не достига неутралната позиция, липсват 10° и 20° до пълен обем на движение). При тестуването на пасивният обем на движение (пасивна плантарна флексия: 40°, пасивна дорзална флексия: достига до неутрална позиция). И при пасивното и активно движение имаше на лице слаба болка.

9) ММТ- тестувани бяха m. triceps surae, mm.peronei и m. tibialis anterior.

10) Оценка на ДЕЖ- пациентката ходи с канадки без да стъпва на болния крак.

Частен случай

На базата на използваните методи за изследване могат да се направят следните разсъждения.

28 годишна състезателка претърпяла хирургична намеса (рафия на сухожилията на мускули перонеи) поради срязване от кънката на друг състезател, е изпратена за физиотерапия и рехабилитация от лекаря на националния отбор по фигурно пързаляне. Инцидентът е станал по време на световното първенство по фигурно пързаляне в гр. Ница. За нея е много важно бързото възстановяване, защото след една година и предстои зимна олимпиада в Солт Лейк Сити.Срязване на m. peroneus longus

Състезателката се занимава със спорт от 4 годишна възраст. Първоначално е тренирала художествена гимнастика (2 години) след което започва да се занимава сериозно с фигурно пързаляне. Тя е национална състезателка в танцови двойки и е многократна носителка на награди от Гран При турнири, 5-то място от олимпиадата в Торино, витцесветовна шампионка от Дортмунд и световна шампионка от първенството в Калгари. Това и е пьрвата сериозна травма през нейната спортна кариера.

На лице има състояние след тенорафия (сухожилен шев) на сухожилията на мускули перонеи. Психическото състояние на пациентката е добро, но е леко притеснена от бъдещето ѝ като професионален състезател по фигурно пързаляне. Засегнатият крайник е в добро състояние след операцията – налице са отток, лека болка при активни и пасивни движения съпроводена с дърпане, ограничение обема на движение, хипотрофия на мускулите на подбедрицата и бедрото.

Лечение

За определяне правилното и бързо възстановяване на състезателката се запознаваме с документацията – ядрено-магнитен резонанс, рентгенови снимки, кръвни показатели и препоръките от френския хирург. Получаваме информация от лекаря на националния отбор по фигурно пързаляне за евентуални напътствия свързани с индивидуалните качества на състезателката, наличието на минала патология, заболявания и т.н. Бе направена консултация и с хирург-ортопед.

Лечението се състоеше от три фази:

А) ранен следимобилизационен период (14 дни след сваляне на имобилизационна шина) – преодоляване оттока в ставата, намаляване до пълно ликвидиране на остатъчната болка, борба със срастванията (съединително-тъканен масаж), подобряване флексaбилността на меките тъкани (контрактилни и неконтрактилни) и възстановяване пълния обем на движение в ставата (ПИР и ПНМУ). Обучение в ДЕЖ – ходене, качване и слизане по стълби, преодоляване на различни препятствия (стъпване и с двата крака, но с постепенно натоварване). В този етап от лечение много важно място заемат идеомоторните упражнения и автогенна релаксация.

Б) късен следимобилизационен период ( от 14 до 28 ден от сваляне на шината) – в този етап наблегнахме на разгръщане мускулната сила, издръжливост и мощ (изометрична, изотонична с варираща скорост/ фиксирано съпротивление и изокинетична с фиксирана скорост/вариращо съпротивление), упражнения за отворена и затворена кинетична верига. Разгръщане на ДЕЖ- ходенето е с една патерица, като постепенно се заменя с ходене без нея. Повишаване на кардио-респираторния капацитет и общия метаболизъм на организма (велоергометър, редуване на бързо и бавно ходене на бягаща пътечка).

В) Завръщане към спортна активност – продължителността на този етап е индивидуален и зависи от следните критерии:Лечение

– възстановени бяха нормалните биомеханични функции на крайника;

– мускулната сила, издръжливост и мощ са с много малка разлика от здравия;

– координацията и баланса са нормални;

– повишаване на кардиоваскуларната поносимост към по-големи натоварвания;

– мнението на личния лекар от отбора по фигурно пързаляне.

Много важно в тази разгърната лечебно – тренировъчна програма е ползването на тейп, ортези и всякакви протективни екипи за превенция на контузията!

В този етап от възстановяването бяха включени (постепенно натоварване, като съществуваше обратна връзка между нас) специфични упражнения и елементи от фигурното пързаляне. В началото пациентката се занимаваше сама без партньор, а в по-късния етап и с негово участие. С лекаря на националния отбор обединихме мнения за нейният хранителен и питеен режим. Като превантивна мярка, пациентката бе обучена на самомасаж, стречинг на засегнатите мускули, при поява на болка, как да се справя с нея, използването на протективни средства (бинтоване на глезенната става, а в по-късните етапи и тейпинг).Кинезиотейп По този начин вероятността да се получи някакво усложнение или ретравмиране бе сведено до минимум. При завръщането и на леда, за да не се дразни оперативния участък се сложи специална силиконова подложка, която преодолява прекият контакт на оперативният цикатрикс с твърдата обувка на кънката.

За пълноценното и бързо възстановяване на спортни травми има важно значение познанията, уменията и практическия опит на спортния физиотерапевт. Той трябва непрекъснато да тъсри и прилага нови лечебни подходи. За крайния успех при лечнието на спортни травми трябва да се поддържа тясна връзка със състезателите, треньорите и останалите членове от медицинския екип. Персоналното познаване на атлетите улеснява изготвянето на бързи и правилни хипотези.

2 Отговора to “Кинезитерапия и физиотерапия след срязване на мускулни сухожилия при фигуристи”

  1. Галин Върбанов Ганчев Says:

    на 5.10.2010г. си срязах мускули на предмишницата(от горната страна на ръката),в епикризата е написано така,“вулнус лацеро контузум антибрахий синистра,лезио м.екстензорис дигити миними синистра,лезио м.екстензорис карпи улнарис синистра. Разкъсно-контузна рана по улнарната повърхност на лява антебрахиум с размер 10-12см. и умерено кървене.Засегната подлежаща мускулатура.Запазени пулсаций на а.радиалис.“.Бихте ли ми обяснили,калво по-точно представлява нараняването ми,какви са опасностите,какво трябва да се прави във времето,и какво не??Питам,защото нищо и никой не ми обясни,и се опасявам от незнание да не навредя сам на себеси.Правиха ми един ден Цефазолин венозно,и край??Аз си продължих сам терапията с Клиндамицин 600 3по1 за още 4-ри дни,и при смяна на превръзката си напръсквам обилно раната с антибиотичен спрей,освен почистването със спирт,и налагането със йодасептадон!?Казаха ми че е хубаво да си движа пъстите,китката,…. още от първия ден,(не е ли раничко) и аз ги движа,но се страхувам да не скъсам някой шев!?Всички пръсти се раздвижиха нормално,с изкл. на кутрето,което при сгъване няма проблеми,но при разгъване стига до средата,и нататък без помощ му е трудно(дори невъзможно)!?Моля ви за малко пояснения и насоки по моя случай,защото в болницата никой нищо не ми обясни,и няма кого да питам!!?? Благодаря ви предварително за вниманието!!

    • knganchev Says:

      Здравейте,
      Съжалявам за травмата, но се случват такива неща.Задължително ви трябва рехабилитация.

      П.С. Ако имате епикриза, ми я изпратете, защото така ми е „мътна Индия“! Ще очаквам!!!!!


Коментари са забранени.

%d bloggers like this: